[1] 受診者の氏名・性別・生年月日
被保険者証の記載と一致しているかをご確認ください。

[2] 有効期限
受診(予定)日は有効期限内か注意しましょう。

[3] 窓口での自己負担
■特定健診（基本部分）
全員が受診する項目です。
■特定健診(詳細部分)
血圧や血液検査の結果が一定以上で、医師から必要と判断された方が受診する項目です。(心電図・貧血検査・眼底検査)
■その他(追加項目)・その他(人間ドック)
個別契約で集合契約と異なる自己負担を定める場合のみ記載。

[4] 保険者電話番号
受診券についてのお問い合わせ先。

[5] ＜参考情報＞契約とりまとめ機関名
この欄は、実施機関が、受診券を持ってこられた方が契約相手先の加入者かどうかを判断するためのものですが、記載内容によって、どこの実施機関で受診できるかを判断することもできます。

• 集合B ... 全都道府県のパターンBの契約先で受診可能。
• 集合A ... パターンAの6団体の傘下の実施機関で受診可能。
  ＜6団体の実施機関の略称＞
  予：予防医学事業中央会
  全：全国労働衛生団体連合会
  結：結核予防会
  病：全日本病院協会
  総：日本総合健診医学会
  ド/日：日本人間ドック学会、日本病院会

[6] 住所
必ず住所を記入してお持ちください。（健診結果送付等に用います。）

利用券（特定保健指導）の使用方法

1. ご加入の保険者から対象者に利用案内や利用券が配布されます。
2. 特定保健指導を受けられる実施機関は、受診案内（もしくは加入されている保険者のホームページ等）で確認できます。ご案内がない場合は、保険者にお尋ねください。
3. 受診する場所を決めたら、行く前に実施日時、予約の有無、料金等を実施機関に確認してください。
4. 被保険者証と利用券を実施機関の窓口に持参し、券面に示された自己負担（保険者や実施機関により金額は異なります）を支払い、特定保健指導を受けてください。
5. 受診券の裏面の注意事項をご確認ください。